청년월세 한시 특별지원 신청(변경)서
(2쪽 중 1쪽)
처리기간	별도안내
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소
휴대전화
(청년)주거급여 수급여부	(○, ×)	보장기관 (시·군·구)
전자우편
지자체 월세지원 기 수혜여부	(○, ×)	해당 지자체
가족구성1)	청년 가구	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	세대주와 동거여부 (미동거사유)	학력· 재학여부	직업
배우자 관계2) ([ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼)
원가구
거주 조건등	주택유형	임차보증금	월세	임차면적	비고3)
주택	□단독주택 □다가구주택 □영업겸용 단독주택 □다중주택 □아파트 □연립주택 □다세대주택	원	원	㎡
준주택	□오피스텔 □고시원 □기숙사 □노인복지주택	임대차기간	. . .～ . . .
기타	□쪽방 □여관·여인숙 □기타( )	계약일자	. . .	전대차 여부	(○, ×)
지급 계좌	신청인과의 관계	성 명	금융기관명	계좌번호	비고(사유)4)
통지방법	[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 청년가구: 청년, 배우자, 직계비속 및 동일 주소지에 거주하는 그 외 민법상 가족 원가구: 청년가구, 1촌이내 직계혈족(부․모) 2) 해당자에 한함 3) 월세 지급을 확인할 수 없는 경우 거주사실을 증빙할 수 있는 서류 첨부 4) 청년 본인명의 통장개설이 불가능한 경우라고 보조사업자(시·군·구)가 확인하는 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 등이 있는 경우에도 반드시 기재 5) 거주지·계약조건 변경 등으로 변경신청하는 경우, 신청인·거주조건·지급계좌란만 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)
개인정보 수집 및 활용 동의		확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 ※ 신청인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 청년월세 지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보조사업자(시·군·구청장)가 「보조금 관리에 관한 법률」제26조의3 및「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조에 따라 지원대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산에 관한 정보, 사회보장급여(주거급여)의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 월세지원 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국세(사업자등록정보,임차보증금 포함)ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항 및 ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제34조에 따라 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지 및 지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음)하고, 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.		[ ]
유 의 사 항		확 인 (√ 체크)
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 청년월세 지원금 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 지급기간 동안 주소지 변경(동일주소지에서 계약내용 변경사항도 포함) 등으로 임대차계약이 변경되는 경우 관할 지자체에 신고할 의무가 있으며, 변동사항 미신고 또는 신고내용이 부정확할 경우 월세지원이 중지될 수 있습니다.
4. 주거급여와 청년월세 한시 특별지원 사업을 동시에 신청한 경우, 주거급여 수혜여부 결정 후 청년월세 한시 특별지원 수혜여부를 결정하며, 월세지원금 지급시 주거급여액중 월차임분을 차감하고 지원합니다.
5. 지자체에서 자체 시행한 월세지원을 받은 경우 청년월세 한시 특별지원 수혜대상에서 제외됩니다.
6. 필요서류를 제출하지 않은 경우 월세지원에서 제외될 수 있습니다.
본인은 개인정보 활용 동의 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 청년월세 지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
구비서류	1. 본인확인 및 가족관계 증빙 서류 ㅇ 청년이 미혼인 경우: 청년본인 및 부·모의 가족관계증명서(상세증명서) ㅇ 청년이 기혼인 경우: 청년, 배우자, 청년의 부·모 및 배우자의 부·모의 가족관계증명서(상세증명서) 2. 소득·재산신고서 3. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. 임대차계약 증빙 서류(임대차계약서, 전대차계약서, 입실서, 기숙사비 납부 영수증 등) 5. 건축물대장·건축물현황도 및 임대차계약서(전대차계약인 경우에 한함) 6. 최근 3개월간 월세 지급을 확인할 수 있는 서류 7. 청년 본인의 통장사본 8. 부채 증빙 서류

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	청년월세 지원금 신청 [ ]	이의신청 [ ]		확인서 발급 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

청년월세지원 대리수령 신청서
수급자 (신청인)	성명	생년월일	성별
전화번호	휴대전화번호
주소
신청 사유	[ ] 성년후견개시 심판 확정을 받은 자중 계좌 개설이 되지 않는 자 [ ] 수급자가 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 수급자가 치매 또는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우
수령기간 년 월부터 년 월까지 ( 개월간)
※ 아래 후견인란은 「민법」에 따른 후견인만 작성합니다.
후견인	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
주소
대리 수령인	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
주소
수급자와의 관계
지급계좌 금융회사( ) 계좌번호( )
본인은 위와 같이 청년월세지원 대리수령을 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류
1. 수급자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 수급자가 다음 사항에 해당함을 증명하는 서류: 피성년후견인인 사실, 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 사실, 치매 또는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 사실 3. 신청인이 수급자의 배우자, 직계혈족, 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류
유의사항
1. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
신청인과의 관계
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원	원	원
	사업 소득	기타(자영업)	원	원	원	원
	재산 소득	임대소득	원	원	원	원
		이자소득	원	원	원	원
	기타 소득	공적이전소득2)	원	원	원	원
재산사항		건축물 (주택, 건물, 시설물)	원	원	원	원
		선 박	원	원	원	원
		토지	원	원	원	원
		항공기	원	원	원	원
		자동차	□ 차량명( )	□ 차량명( )	□ 차량명( )	□ 차량명( )
		임차보증금	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
		분양권	원	원	원	원
		조합원 입주권	원	원	원	원
		회원권	원	원	원	원
부 채3)		금융기관 대출금	원	원	원	원
		금융기관외 기관 대출금	원	원	원	원
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 제1호서식 월세지원 신청(변경)서에서 작성한 가구원(원가구·청년가구) 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품(국민연금급여, 사학퇴직연금급여, 공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 별정우체국연금, 산재보험급여(휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상금) 등) 3) 부채의 용도가 주택구입, 임차보증금 대출인 경우만 작성
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

이의신청서
처리기간			별도안내
신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
대리 신청인		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호 등)		신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
처 분 내 용				[ ] 선정 [ ] 지원변경/중지/정지/상실 [ ] 환수 [ ] 기타
처분이 있음을 안 연월일				년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일				년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「민원 처리에 관한 법률」제35조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류							수수료 없음
안내사항
1. 보조사업자(시·군·구), 시ㆍ도의 처분에 대한 이의신청의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 시ㆍ도지사를 거쳐 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내에 이의신청에 대한 의견서와 관계서류를 첨부하여 시ㆍ도지사 또는 국토교통부장관에게 송부합니다. 2. 시ㆍ도지사, 국토교통부장관은 시ㆍ군ㆍ구청장, 시ㆍ도지사로부터 이의신청서를 받았을 때(특별자치시장․특별자치도지사의 경우에는 직접 이의신청을 받았을 때를 말한다) 30일 이내에 처리합니다. 3. 다른 법률에 규정이 없는 경우 처분을 받은 날로부터 30일 이내에 처분을 결정한 보조사업자(시ㆍ군ㆍ구)의 장에게 이의신청을 할 수 있으며, 이의 신청을 받은 보조사업자(시ㆍ군ㆍ구)의 장은 접수한 날부터 30일 이내에 처리합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

＇청년월세 한시 특별지원＇ 지원 서약서

＇청년월세 한시 특별지원＇과 관련하여 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 및 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 유 의 사 항 >
• 지급기간 동안 주소지 변경(동일 주소지에서 계약내용 변경사항도 포함) 등 임대차계약이 변경되는 경우, 부모와 합가, 주택 소유, 군복무 등 월세지원의 중지 사유가 발생되는 경우 관할 지자체에 반드시 신고하여야 합니다. • 변동사항 미신고 또는 신고내용이 부정확한 경우 월세지원이 중지될 수 있으며, 관련법령에 의거 지원금 환수 및 처벌을 받을 수 있습니다. • 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 관련법령에 의거 지원금 환수 및 처벌을 받을 수 있습니다.

2022.   .   .

성명             (서명)

청년월세 한시 특별지원 중지 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 ∨표를 합니다.
접수번호			접수일				처리기간	즉시
수급자	성명						생 년 월 일 (외국인등록번호)
	주소
	신청사유	[ ] 부모와 합가 [ ] 청년가구 구성원중 1인이 주택(분양권, 입주권 포함) 소유 [ ] 군복무 등 법률상 의무 이행을 위해 주거가 보장되는 타지역 거주 [ ] 이사 등으로 전세주택·공공임대주택 등 제외대상 주택 거주 [ ] 기타( )
위와 같은 사유로 청년월세 한시 특별지원 중지를 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
수급자와의 관계
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	없음							수수료 없음
※ 유의사항 1. 중지사유 해소시 변경신청서를 제출한 후 잔여 기간동안 월세지원을 받을 수 있습니다. 2. 중지사유가 발생하였으나 중지 신청을 하지 않은 경우, 지원금을 반환하여야 할 수도 있습니다.